直播節(jié)選
大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的吳毅，今天非常榮幸能有機(jī)會在《腦客中國》直播平臺上分享一點臨床知識和我在卒中康復(fù)治療中的心得。我今天講座的題目是：腦卒中患者精準(zhǔn)定位與神經(jīng)調(diào)控治療。我將以幾種腦部損傷常見癥狀為出發(fā)點，結(jié)合相關(guān)的臨床病例，簡述一些較為有效的治療方案。
01 大腦的地圖：Brodmann圖譜
眾所周知，當(dāng)我們的大腦受到損傷后，可能會造成多種腦功能執(zhí)行異常，常見的如：運動障礙-偏癱、意識障礙、言語障礙-失語、認(rèn)知障礙、肌張力異常-增高、吞咽障礙、感覺障礙、平衡與步態(tài)障礙等等。
結(jié)構(gòu)決定功能，當(dāng)大腦結(jié)構(gòu)遭到破壞時，就有可能牽一發(fā)而動全身，整個身體都會出現(xiàn)明顯的病癥表象。康復(fù)醫(yī)學(xué)關(guān)注的核心其實就是患者的功能障礙恢復(fù)問題，我們?nèi)A山醫(yī)院康復(fù)科通過“精準(zhǔn)定位”，找到患者病根所在，做出“精準(zhǔn)診斷”，進(jìn)而真正地做到“精準(zhǔn)康復(fù)”。
德國神經(jīng)科學(xué)家Brodmann將大腦按行使功能的不同劃分成52個區(qū)，這也就是有名的Brodmann圖譜。為了便于理解和記憶，根據(jù)Brodmann圖譜，我畫了簡單的大腦皮質(zhì)功能區(qū)解剖圖。大腦皮質(zhì)主要由額葉、顳葉、枕葉和頂葉組成，結(jié)構(gòu)各不相同，功能也迥然有別。舉個例子，若我們以中央溝做分界線，中央溝前面是額葉的4、6、8腦區(qū)，主要參與人體運動功能；而1、2、3、5、7功能區(qū)與感覺相關(guān)；9、10、11功能區(qū)與認(rèn)知有關(guān)；17、18、19功能區(qū)參與行使視覺功能；與語言相關(guān)的是44和45區(qū)（Broca區(qū)）、42和22區(qū)（Wernicke區(qū)）；39區(qū)是閱讀語言中樞；8區(qū)是數(shù)學(xué)中樞。因此，想要深度的了解大腦，就一定要熟記大腦不同區(qū)域的結(jié)構(gòu)與功能特點。
02 丘腦：疼痛和意識障礙的病源地
下面我分五個部分來和大家討論一下，怎么樣做到精準(zhǔn)定位和精準(zhǔn)神經(jīng)調(diào)控。第一部分先介紹一下神經(jīng)調(diào)控部位。要做神經(jīng)調(diào)控，我們首先需要找到一個神經(jīng)調(diào)控靶點。最常見的神經(jīng)調(diào)控部位是丘腦，是間腦中的最大部分。丘腦一般位于第三腦室的兩側(cè)，長約四厘米，是一個卵圓形的灰質(zhì)團(tuán)，包含豐富的核團(tuán)和神經(jīng)傳導(dǎo)通路。丘腦是感覺傳導(dǎo)皮層下的接受站和中繼站，當(dāng)我們丘腦損傷時，會導(dǎo)致病人感覺障礙或者疼痛。
由于沖動需經(jīng)過丘腦達(dá)到大腦皮層才產(chǎn)生意識，所以丘腦也被稱為“意識閘門”，因此意識障礙也與丘腦的損害密不可分。無論是疼痛還是意識障礙，均需要對丘腦精準(zhǔn)定位和精準(zhǔn)調(diào)控，以此來促進(jìn)患者感覺障礙的改善和覺醒中樞的恢復(fù)。丘腦是深部核團(tuán)，刺激時需注意深度。即使現(xiàn)有的一些手段可能無法完全刺激到丘腦，但我們可以以強(qiáng)刺激或者反復(fù)刺激的方式達(dá)到良好的治療效果。
我們舉兩個通過神經(jīng)調(diào)控技術(shù)刺激丘腦改善患者病情的例子。
病例分享
患者，女，47歲。因“腦出血后左側(cè)偏癱伴左側(cè)肢體疼痛1年余”就診。CT掃描顯示病人右側(cè)丘腦出血，造成左側(cè)肢體偏癱及疼痛，且影響到睡眠，藥物治療效果不明顯。我們先給就診病人做了體格檢查，結(jié)果顯示病人肌張力良好，達(dá)到Ⅳ-Ⅴ級，意識正常，結(jié)合CT影像圖和病人臨床表現(xiàn)癥狀，確認(rèn)患者腦出血。由于藥物治療療效欠佳，我們選擇經(jīng)顱磁治療。經(jīng)顱磁治療效果確切，病人的疼痛減輕，肢體恢復(fù)良好。我們再舉一個例子。患者，男性，70-80歲。右側(cè)丘腦梗死造成病人出現(xiàn)意識障礙，兩個月后來到我們康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診。病人發(fā)病初始，突然意識喪失、視力模糊，右眼上瞼下垂，走路不穩(wěn)，逐漸出現(xiàn)意識喪失及昏迷不醒。該病人既往具有高血壓病史20年，平日服用絡(luò)活喜降壓，血壓控制較差。且該病人有近20年的糖尿病史，伴有重癥肌無力。入院體格及專科檢查時，病人處于微弱意識狀態(tài)，精神差，心率較快，具有心功能不全的表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射敏感，四肢肌張力低，腱反射減退，粗測肌力雙上肢3級，雙下肢2級，病理反射（-），余查體不能配合。CT及MRI圖像顯示，病人丘腦多發(fā)缺血性梗死、雙側(cè)額頂葉、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、左側(cè)額葉脫髓鞘病變可能性大，雙側(cè)丘腦微出血，雙側(cè)胸腔有積液。臨床診斷結(jié)果為基底動脈尖綜合征（TOBS）。定位：雙側(cè)丘腦、右側(cè)額葉、腦干（中腦）；定性：缺血性腦卒中；功能診斷：意識障礙、吞咽障礙、言語障礙；同時伴有腹部感染、血流感染、高血壓病、2型糖尿病。通過常規(guī)治療（康復(fù)訓(xùn)練、站立床、針刺治療等）以外，對病人進(jìn)行經(jīng)顱磁治療。治療部位：左側(cè)前額葉；治療時間：每天一次，每次20分鐘；治療頻率：每周治療五天，連續(xù)治療4周。一個月以后，病人意識逐漸恢復(fù)，眼睛功能改善，可自主睜眼，并可慢慢下床做一些康復(fù)訓(xùn)練，病人恢復(fù)效果特別好。
03 TOBS：可怕的基底動脈尖綜合
TOBS是由Calpan于1980年提出的，由各種原因引起基底動脈頂端為中心的5條血管血液循環(huán)障礙致缺血性卒中的臨床癥侯群。受累血管為5根動脈：左右大腦后動脈、左右小腦上動脈、基底動脈。TOBS常引起中腦、丘腦、丘腦下部、腦橋上部、小腦、枕葉和顳葉多發(fā)腦梗死，后循環(huán)障礙明顯。TOBS臨床表現(xiàn)主要包括：意識障礙、眼球及眼瞼異常和其它癥狀。
意識障礙——由于TOBS病人雙側(cè)丘腦受損，所以常常伴有意識障礙。眼球及眼瞼異常:TOBS病人眼球運動障礙、眼震及瞳孔異常是最突出的臨床特征。眼球運動障礙以雙側(cè)動眼神經(jīng)麻痹為重要體征，亦可表現(xiàn)為動眼神經(jīng)不全麻痹。眼瞼運動異常也是常見的體征，還可表現(xiàn)為一側(cè)及雙側(cè)眼瞼下垂。其他癥狀：TOBS患者也可能伴有視覺障礙、幻視、記憶障礙等特征。
04 精準(zhǔn)：貫穿診療方案的關(guān)鍵
以上的例子留給我的印象是，針對意識障礙病人，我們首先要精準(zhǔn)找到靶點，這是精準(zhǔn)治療的重要前提，也可極大地有益于治療效果。所以通過上面兩個例子我們可以看到，目前對一些康復(fù)治療的病人，我們要做到個性治療，盡可能的滿足治療個體化、智能化和精準(zhǔn)化。科學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，我們不能總是墨守成規(guī)、千篇一律的只用量表來評估病情。一些先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)、電生理技術(shù)、TMS技術(shù)等等，可以幫助我們對神經(jīng)調(diào)控靶點定位更加迅捷精準(zhǔn)，只有做到“精準(zhǔn)定位”，才能做到“精準(zhǔn)診斷”，最終達(dá)到“精準(zhǔn)康復(fù)”的目的。下面我將以我們康復(fù)醫(yī)學(xué)科腦功能檢測和治療平臺為例，簡單介紹腦損傷后神經(jīng)調(diào)控治療的整體解決方案。
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