10月20日晚上20點(diǎn)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)精神康復(fù)協(xié)助組、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)物理治療學(xué)組和廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)康復(fù)與物理治療專業(yè)組主辦的“2022年精神病學(xué)臨床診療新技術(shù)講壇-無創(chuàng)腦神經(jīng)調(diào)控”第20期講座在腦客中國直播平臺(tái)舉辦。

本期講座非常榮幸地邀請(qǐng)到深圳康寧醫(yī)院的康復(fù)治療師楊溪泉和杜海進(jìn)行報(bào)告。報(bào)告的題目分別是：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療語言發(fā)育障礙的個(gè)案分析和重復(fù)經(jīng)顱磁在兒童ADHD中的臨床應(yīng)用與案例分享。以下為楊溪泉老師和杜海老師直播節(jié)選：

直播節(jié)選（2022.10.20）

1.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療語言發(fā)育障礙的個(gè)案分析

兒童語言發(fā)育障礙是一類范圍比較廣泛的神經(jīng)發(fā)育性障礙，包括語言，言語和交流障礙。言語是一種聲音的表達(dá)，它包括個(gè)體的清晰發(fā)音、流利度，聲音和共鳴的質(zhì)量。語言則是非官方準(zhǔn)則下一種交流方式，包括形式，功能和常規(guī)信號(hào)系統(tǒng)(口語用詞、肢體語言、書寫語、圖片)的應(yīng)用。交流則包括影響其他個(gè)體行為、思維、態(tài)度的任何語言或非語言行為(不管影響是否深刻)。DSM-5將語言交流障礙分為語言障礙、語音障礙、兒童期言語流暢性障礙(口吃)和社交交流障礙。

兒童語言發(fā)育障礙病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，一般認(rèn)為是由生物學(xué)因素引起，包括遺傳和圍生期異常等因素。常見病因有：（1）精神發(fā)育遲滯（2）聽力障礙（3）癲癇獲得性語言障礙（4）智力障礙（5）孤獨(dú)癥譜系障礙（6）腦性癱瘓（7）口腔功能異常（8）注意力缺陷多動(dòng)障礙（9）家族性語言發(fā)育遲緩（10）特定性語言障礙（11）大腦器質(zhì)性因素（12）環(huán)境剝奪。

診斷上我們通常需要:（1）詳細(xì)完整的病史資料收集（2）完整的體格檢查（3）精神狀況檢查與行為觀察（4）發(fā)育水平與智力評(píng)估包括篩查和診斷評(píng)估（5）語言能力評(píng)估。

個(gè)例分享中，治療方案為：（1）治療部位：Broca區(qū)（語言表達(dá)）、韋尼克區(qū)（感覺語言）、雙額前（認(rèn)知理解）（2）刺激強(qiáng)度：45%（3）頻率：1Hz（4）刺激時(shí)間：10s（5）間歇時(shí)間：5s（6）脈沖總數(shù)：450，后提升至550。

治療的基本操作流程：評(píng)估:排除禁忌癥、告知治療相關(guān)事項(xiàng)→制定個(gè)體化治療方案→將MRI片子導(dǎo)入系統(tǒng)，模擬出3D結(jié)構(gòu)圖→將患者3D結(jié)構(gòu)圖配準(zhǔn)到標(biāo)準(zhǔn)空間→根據(jù)ECT結(jié)果及治療需要，在結(jié)構(gòu)圖上標(biāo)記治療部位并記錄坐標(biāo)→通過導(dǎo)航系統(tǒng)將患兒大腦位置與3D結(jié)構(gòu)圖配準(zhǔn)一致→在現(xiàn)實(shí)空間精準(zhǔn)定到相對(duì)應(yīng)的功能區(qū)→治療過程觀察患兒情況，及時(shí)糾正偏移的治療部位→治療結(jié)束后觀察有無特殊，預(yù)約下次治療時(shí)間。

TMS治療兒童ADHD的作用機(jī)制：ADHD患者多伴隨前額葉多巴胺異常。rTMS作用于前額葉皮層能夠影響腦內(nèi)的多巴胺環(huán)路功能。高頻rTMS作用于背外側(cè)前額葉左DLPFC，可誘導(dǎo)調(diào)節(jié)內(nèi)源性多巴胺釋放到尾狀核。高頻rTMS增加皮層興奮性，提高額區(qū)腦功能覺醒水平。低頻rTMS通過其對(duì)運(yùn)動(dòng)皮層的抑制作用，使興奮性和抑制性進(jìn)行失衡的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能恢復(fù)正常，與改善多動(dòng)，沖動(dòng)等癥狀有關(guān)。

TMS治療流程包括：康復(fù)評(píng)估，刺激靶點(diǎn)定位，靜息運(yùn)動(dòng)閾值測(cè)量，方案選擇。

評(píng)估的內(nèi)容主要包括禁忌癥、安全性、注意力測(cè)驗(yàn)、行為評(píng)定、智力、語言及共患障礙等以及腦電圖、磁共振等相關(guān)檢查。評(píng)估意義：篩查患兒是否符合TMS治療；選擇合適的治療方案；設(shè)置合適的治療參數(shù)；治療前后療效判定。

刺激靶點(diǎn)定位：根據(jù)腦電圖10-20電極分布系統(tǒng)可在刺激時(shí)佩戴一個(gè)有EEG電極位置分布記號(hào)的彈性帽子，事先在帽子上標(biāo)記刺激部位，對(duì)照記號(hào)刺激，但此定位方法不是個(gè)體化解剖功能學(xué)定位。此法在臨床上普遍應(yīng)用，簡便易行，不增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。

經(jīng)顱磁治療案例分享：根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)顱磁刺激給予多個(gè)部位刺激治療，本病例結(jié)合ECT腦血流灌注圖的影像來選擇刺激位置，雙側(cè)眶額、雙側(cè)額前、左側(cè)Broca區(qū)、雙側(cè)顳極、重點(diǎn)刺激雙側(cè)M1區(qū)，左右DLPFC。一個(gè)療程為30次，每個(gè)部位/刺激5天，休2天。治療前后對(duì)比：注意力、多動(dòng)/沖動(dòng)及抽動(dòng)障礙有明顯改善。

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