9月22日晚上20點(diǎn)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)精神康復(fù)協(xié)助組、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)物理治療學(xué)組和廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)康復(fù)與物理治療專業(yè)組主辦的“2022年精神病學(xué)臨床診療新技術(shù)講壇-無(wú)創(chuàng)腦神經(jīng)調(diào)控”第17期講座在腦客中國(guó)直播平臺(tái)舉辦。

本期講座非常榮幸地邀請(qǐng)到深圳市康寧醫(yī)院的黃薇醫(yī)學(xué)碩士和張春艷護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行報(bào)告。報(bào)告的題目分別是：rTMS在肌張力障礙中的應(yīng)用和經(jīng)顱磁刺激對(duì)ASD患兒治療個(gè)案分享。以下為黃薇醫(yī)學(xué)碩士和張春艷護(hù)士長(zhǎng)直播節(jié)選：

直播節(jié)選（2022.9.22）

1.rTMS在肌張力障礙中的作用

肌張力障礙是一類病理生理復(fù)雜、機(jī)制未明的運(yùn)動(dòng)障礙病，臨床癥狀以肌肉不自主收縮為特征，常導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)、重復(fù)性運(yùn)動(dòng)或異常姿勢(shì)為主要表現(xiàn)。按照發(fā)病年齡、臨床特征和病因學(xué)對(duì)肌張力障礙疾病進(jìn)行分類。依據(jù)癥狀分布可以分為局灶型、階段型、多灶型、偏身型及全身型，依據(jù)病因?qū)W可以分為原發(fā)性、獲得性和特發(fā)性。臨床上我們常見的是頸部的肌張力障礙、眼瞼痙攣和手部痙攣等。

肌張力障礙的病因一直是復(fù)雜的，臨床上尚無(wú)有效的病因?qū)W治療方法，主要采用的都是對(duì)癥治療，包括口服藥物、肉毒毒素注射、深部腦刺激手術(shù)、無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控等綜合措施。臨床治療目標(biāo)是減少不自主運(yùn)動(dòng)、糾正異常姿勢(shì)、減輕疼痛、改善功能和提高生活質(zhì)量。

目前關(guān)于肌張力障礙的治療單一的藥物治療以及肉毒毒素注射等已經(jīng)無(wú)法滿足患者對(duì)療效的要求。DBS創(chuàng)傷小，療效顯著，是可以選擇的方法之一。此外，無(wú)法承受DBS的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者可以考慮使用無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。

肌張力障礙的機(jī)制：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同水平的抑制喪失，特別是感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層，基底神經(jīng)節(jié)，腦干，脊髓和小腦。②感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合和皮層可塑性異常。③肌張力障礙與復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的功能障礙有關(guān)，主要涉及調(diào)控的是基底節(jié)區(qū)，皮層感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)，小腦等多個(gè)區(qū)域，與其相關(guān)的任何一個(gè)神經(jīng)環(huán)路出現(xiàn)損傷，都可能導(dǎo)致肌張力障礙。

一名診斷為“精神分裂癥，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(TD)”的患者，使用藥物聯(lián)合低頻rTMS，使用雙錐線圈刺激小腦 ，共行60次，在治療40次左右開始顯效。各項(xiàng)量表評(píng)分都有所下降，整個(gè)治療過(guò)程中對(duì)安全性都進(jìn)行了評(píng)估，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，提示rTMS的安全性和有效性都是十分良好的。

2.經(jīng)顱磁刺激對(duì)ASD患兒治療個(gè)案分享

ASD通常顯現(xiàn)于嬰幼兒期，最早可在2歲左右得到確診，往往伴隨終生，嚴(yán)重危害兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)，每名ASD兒童由于服務(wù)和生產(chǎn)力喪失，造成相關(guān)的終生社會(huì)成本約為140-240萬(wàn)美元。如果考慮到ASD的患病率，美國(guó)每年消耗的社會(huì)成本約為2360億美元。

隨著1984年美國(guó)精神病學(xué)會(huì)制定的精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM-4)的修訂以及對(duì)ASD認(rèn)識(shí)水平的提高，其患病率逐年增高。全球幾乎每20分鐘就有一名兒童被確診為ASD，我國(guó) ASD患者估計(jì)已突破1300萬(wàn)，為精神疾病的首位。 ASD已成為影響人口健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。2012年WHO發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，ASD的全球患病率為1%，2021年美國(guó)疾病控制干預(yù)防中心最新數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)ASD發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到2.27%，男性是女性的4倍。Wana等2018年發(fā)表的Meta分析顯示，我國(guó)ASD患病率為0.39%。ASD患病率尤其是輕癥患者逐年增加。我國(guó)ASD患病率估計(jì)為0.7-1%。

DSM-5主要是從兩個(gè)方面，一個(gè)是社交，一個(gè)是刻板行為，沒(méi)有把言語(yǔ)障礙作為主要的診斷指標(biāo)之一。關(guān)于ASD的治療主要是進(jìn)行康復(fù)治療：行為分析訓(xùn)練、感統(tǒng)、聽統(tǒng)、音樂(lè)療法等。這些方法在早期臨床效果較為明顯，但往往到達(dá)一定時(shí)間后，療效會(huì)變得不太明顯。目前藥物治療只能治療ASD患兒伴隨的精神癥狀，對(duì)核心癥狀的影響不明顯。物理治療主要有rTMS、tDCS等。

TMS應(yīng)用于兒童方面如自閉癥、小兒多動(dòng)、精神發(fā)育遲緩、腦癱、抽動(dòng)障礙、注意力障礙、言語(yǔ)障礙等的臨床案例是很多的。國(guó)際臨床神經(jīng)生理聯(lián)盟(IFCN)于2021年在《臨床神經(jīng)生理學(xué)》發(fā)表的TMS安全指南(第三版)表明，自2009年以來(lái)發(fā)表的100項(xiàng)研究中，一共接近2000名兒童接受了TMS治療: 絕大多數(shù)沒(méi)有報(bào)告出現(xiàn)不良反應(yīng)，少數(shù)報(bào)告不良反應(yīng)的也僅為輕微與短暫的不良反應(yīng)，如頭痛。

案例1（2歲1個(gè)月）：治療頻率0.7-1Hz，脈沖數(shù)350-400。

案例2（12歲1個(gè)月）：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（針對(duì)缺損部位，多靶點(diǎn)治療，每周5次，30次一個(gè)療程，休息4周繼續(xù)第二個(gè)療程，共堅(jiān)持治療380次）。

案例3（3歲5個(gè)月）：治療頻率1-2Hz，脈沖數(shù)400-500。

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