中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦功能檢測(cè)與調(diào)控康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主辦的《2024年腦功能檢測(cè)與調(diào)控康復(fù)——線上查房》于2024年6月20日晚上8點(diǎn)隆重開播，感謝眾大咖云聚于此！第二期由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院和河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院承辦。
中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)重癥康復(fù)專業(yè)委員會(huì)第一、二屆委員會(huì)常務(wù)委員吳軍發(fā)教授應(yīng)邀出席并發(fā)表開場(chǎng)致辭。會(huì)議全程由中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦功能檢測(cè)與調(diào)控專委會(huì)副秘書長(zhǎng)季相通教授主持。
河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院郭文娟醫(yī)師，目前在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院進(jìn)修，她的研究方向是各種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，神經(jīng)重癥康復(fù)，擅長(zhǎng)腦血管疾病，腦外傷，脊髓損傷，骨折等疾病的康復(fù)診治，下面是郭醫(yī)師在吞咽障礙治療中的實(shí)操以及思考分享。
這是一位47歲的男性病人，主訴在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)飲食水嗆咳，伴行走不穩(wěn)及右側(cè)肢體麻木的癥狀。經(jīng)頭顱核磁DWI及T2序列提示：左側(cè)延髓急性腦梗死。在外院行吞咽功能障礙訓(xùn)練、球囊擴(kuò)張，吞咽神經(jīng)肌肉電刺激、平衡訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療。經(jīng)治療后，患者平衡功能較前改善，但是患者的吞咽功能無明顯好轉(zhuǎn)。
入院后進(jìn)行吞咽功能評(píng)估、纖維喉鏡吞咽功能檢查（flexible endoscopic examination of swallowing，F(xiàn)EES）、吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study, VFSS)。
根據(jù)以上評(píng)估和檢查，功能診斷為咽期吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)，右側(cè)偏身感覺異常，日常生活能力輕度受限，社會(huì)參與能力輕度受限。該患者存在的問題有咽反射減弱，喉上抬肌群力量減弱，吞咽造影檢查中會(huì)看到會(huì)厭谷、梨狀竇殘留較為明顯。
結(jié)合診斷結(jié)果以及患者入院訴求：自主經(jīng)口進(jìn)食，我們制定了近期（兩周內(nèi)）的康復(fù)目標(biāo)，包括①拔除胃管，IOE進(jìn)食②改善患者的喉上抬幅度，增加咽腔力量③改善環(huán)咽肌失持緩④可以讓患者經(jīng)口進(jìn)食糊狀食物50-100毫升/頓，一1-2頓/天。遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)是在4-8周內(nèi)可以自主經(jīng)口進(jìn)食，飲食量一頓400-500毫升。加增稠劑的情況下飲水無嗆咳。
康復(fù)治療計(jì)劃如下：首先是對(duì)軟腭和咽喉壁進(jìn)行冰刺激、口肌訓(xùn)練和舌抗阻訓(xùn)練，以此來提高患者的口肌舌肌的力量。其次進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、吞咽神經(jīng)肌肉電刺激、聲帶閉合訓(xùn)練，球囊擴(kuò)張術(shù)和攝食訓(xùn)練。在這些常規(guī)康復(fù)治療方案的基礎(chǔ)上，我們也采用了腦神經(jīng)調(diào)控方案來進(jìn)一步改善患者的吞咽功能。主要采用了兩種方案，第一種是經(jīng)顱磁刺激迷走神經(jīng)，第二種是經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)電刺激(transcutaneous auricular vagus nerve stimulation, ta-VNS)。
經(jīng)顱磁刺激采用的rTMS范式，刺激部位為左側(cè)乳突，刺激頻率5赫茲，總時(shí)間20分鐘，總脈沖數(shù)1200個(gè)脈沖。
ta-VNS方案刺激部位為左側(cè)耳甲區(qū)，頻率80赫茲，脈寬200微秒，強(qiáng)度是依據(jù)患者的耐受性而定，總時(shí)間30分鐘，在進(jìn)行ta-VNS方案的同時(shí)，我們聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)和神經(jīng)肌肉電刺激來進(jìn)一步改善患者的吞咽功能。
治療兩周后患者的吞咽功能明顯的改善，然后患者可以自主的經(jīng)口進(jìn)食，經(jīng)口飲水。實(shí)現(xiàn)了康復(fù)的目標(biāo)。
目前臨床上應(yīng)用最多，研究最多的是TMS和tDCS。關(guān)于腦神經(jīng)調(diào)控改善腦功能主流的主要有三種模型，第一種模型是半球間競(jìng)爭(zhēng)抑制模型，第二種模型是代償模型，第三種模型是雙相平衡恢復(fù)模型。
半球間競(jìng)爭(zhēng)抑制模型：該模型認(rèn)為兩個(gè)大腦半球是通過胼胝體來相互抑制的，當(dāng)一側(cè)大腦半球病變的時(shí)候，患側(cè)半球?qū)?cè)半球的抑制作用減弱，相應(yīng)的健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球的抑制作用增強(qiáng)。基于這個(gè)模型，我們采取的治療方案是興奮患側(cè)大腦，抑制健側(cè)大腦來重新達(dá)到半球間的平衡。
代償模型：該模型認(rèn)為當(dāng)一側(cè)大腦半球受損以后，它是靠相鄰的腦組織、還有健側(cè)的腦組織來代償。基于這個(gè)模型，我們采用的治療方案是患側(cè)和健側(cè)均興奮的方式去達(dá)到調(diào)控目的。近些年有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，卒中后的吞咽障礙主要依靠該模型。
雙相平衡恢復(fù)模型：該模型引出了結(jié)構(gòu)保留度的概念，用于體現(xiàn)我們的神經(jīng)通路和連接的保留程度。保留度高，則采用半球間抑制模型；保留度低就使用代償模型。
卒中后吞咽障礙調(diào)控的刺激部位集中于四個(gè)部位：①研究最多的是吞咽皮質(zhì)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)。②也可以選擇腦干，因?yàn)槟X干是我們的吞咽中樞模式發(fā)生器。③另外小腦也是不錯(cuò)的選擇，因?yàn)橛醒芯空甙l(fā)現(xiàn)在健康人進(jìn)行吞咽運(yùn)動(dòng)的時(shí)候我們的小腦功能區(qū)也會(huì)被激活，這就證明了小腦也參與吞咽動(dòng)作，也可以改善吞咽功能④最后一個(gè)刺激部位是顱神經(jīng)，主要就是迷走神經(jīng)。
迷走神經(jīng)（vagus nerve，VN）起自延髓，從頸靜脈孔出顱，通過我們的頸部，胸部，腹部，最后止于結(jié)腸上端，它的形成最長(zhǎng)，分布范圍最廣。與吞咽相關(guān)的神經(jīng)分支主要有咽支、喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，能夠接收咽喉和食管粘膜感覺傳入，支配咽喉食管相關(guān)的吞咽肌肉去支撐吞咽動(dòng)作。
VN屬于混合性的神經(jīng)纖維，解剖及功能如下：
VN有三大作用：①調(diào)控腦神經(jīng)遞質(zhì)水平，可以影響去甲腎上腺素能遞質(zhì)、谷氨酸能遞質(zhì)。②調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，它可以使抗炎因子增多，促炎因子減少。③上調(diào)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子基因的表達(dá)。
ta-VNS在臨床上應(yīng)用中常用的刺激部位是左側(cè)外耳乳突部。①最開始是應(yīng)用于左側(cè)頸部，但是頸部與八字線圈貼合并不是很好，所以后來就用到了乳突部，②為什么刺激左側(cè)不刺激右側(cè)呢？因?yàn)樽蟆⒂颐宰呱窠?jīng)往下的傳導(dǎo)分支是不對(duì)稱的，左側(cè)的迷走神經(jīng)主要支配房室，右側(cè)的迷走神經(jīng)主要支配竇房結(jié)，假如刺激右側(cè)迷走神經(jīng)會(huì)引起嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥。③另外選擇該刺激部位也可以募集更多的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。
迷走神經(jīng)磁刺激治療吞咽障礙的研究：
ta-VNS治療大腦中動(dòng)脈閉塞大鼠的研究：
第一：如何提高VNS在腦卒中后吞咽障礙中的治療療效？
第二：VNS的治療參數(shù)在臨床上如何選擇？
第三：目前在臨床應(yīng)用中VNS可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)？應(yīng)該如何預(yù)防？
吳軍發(fā)教授認(rèn)為，第一：可以通過更多的手段去達(dá)到迷走神經(jīng)刺激的目的，除了TMS、ta-VNS以外，也有給予外周“機(jī)械力”刺激的傳統(tǒng)治療方法例如中醫(yī)療法、IOE療法、刺激頸動(dòng)脈竇治療癲癇等。第二：對(duì)于VN作用機(jī)制提出了自己的不同的觀點(diǎn)。
許東升教授首先表揚(yáng)了該個(gè)例的選擇，因?yàn)樵搨€(gè)例現(xiàn)在處于平臺(tái)期，之前沒有得到很好的治療，后續(xù)通過神經(jīng)調(diào)控治療得到了良好的治療康復(fù)。第二：提出到刺激靶點(diǎn)實(shí)際作用點(diǎn)位-耳支，包括耳支作為感覺輸入神經(jīng)在邊緣系統(tǒng)、大腦皮層、血管發(fā)揮的作用。第三：強(qiáng)調(diào)“原位重建”和“異位代償”的選擇，許教授認(rèn)為該案例使用了兩者結(jié)合交織的治療理念，同時(shí)講到了延髓的重建修復(fù)。第四：關(guān)于參數(shù)的有效性，許教授建議可以在治療前通過檢測(cè)技術(shù)，例如表面肌電檢測(cè)去客觀地評(píng)判參數(shù)是否合理。
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