中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會腦功能檢測與調(diào)控康復(fù)專業(yè)委員會主辦的《2024年腦功能檢測與調(diào)控康復(fù)——線上查房》于2024年7月25日晚上8點(diǎn)隆重開播，感謝眾大咖云聚于此！第三期由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院承辦。

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)評定專業(yè)委員會主任委員胡昔權(quán)教授應(yīng)邀出席并發(fā)表開場致辭。會議全程由世界神經(jīng)康復(fù)聯(lián)合會（WFNR）常委鄭海清教授主持。

直播節(jié)選

2024.07.25

1、意識障礙診斷及康復(fù)目標(biāo)的設(shè)定

來自中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院的朱博涵醫(yī)師，臨床專長為腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等疾病后功能障礙的康復(fù)治療，尤其擅長意識障礙的評估及促醒治療。下面是朱醫(yī)生帶來的意識障礙患者促醒治療的病例分享。

這是一名31歲的男性患者，因“意識不清1月余”入院。患者晨起刷牙時突然跌倒在地，意識不清，呼之不應(yīng)，伴嘔吐大量咖啡色液體，小便失禁。外院頭顱CT提示：彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血和前交通動脈瘤?；颊弋?dāng)時處于深昏迷的狀態(tài)，GCS 4分（E1V1M2），予以止血、脫水、抗血管痙攣、控制血壓等治療，行顱內(nèi)動脈瘤裸彈簧圈栓塞術(shù)和雙側(cè)腦室鉆孔外引流術(shù)，予以對癥治療1個月，但患者意識狀態(tài)未見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步促醒及改善意識狀態(tài)就診我科。

入院后進(jìn)行頭部CT檢查，提示：1.雙側(cè)額葉多發(fā)缺血變性灶，部分軟化，可疑與側(cè)腦室相通；2.雙側(cè)側(cè)腦室增寬。意識狀態(tài)的量表評估，包括昏迷恢復(fù)量表修訂版（CRS-R）、中國南京持續(xù)植物狀態(tài)評分量表（CNPVSS）、中國持續(xù)性植物狀態(tài)量表（PVS），并進(jìn)行意識狀態(tài)的電生理評估、影像學(xué)評估及其他康復(fù)評估。

根據(jù)以上檢查及評估，疾病診斷為前交通動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血（經(jīng)導(dǎo)管顱內(nèi)動脈瘤裸彈簧圈栓塞術(shù)后，恢復(fù)期），功能診斷為：1.無反應(yīng)覺醒綜合征（CRS-R 5分，CNPVSS 4分，PVS 2分）；2.日常生活完全依賴；3.社會參與障礙。該患者存在的問題是其主要表現(xiàn)意識障礙。

結(jié)合診斷結(jié)果及患者的入院訴求：改善患者的意識狀態(tài)，我們制定了近期康復(fù)目標(biāo)：無反應(yīng)覺醒綜合征→微意識狀態(tài)-/微意識狀態(tài)+，遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)：微意識狀態(tài)-/微意識狀態(tài)+→脫離微意識狀態(tài)/清醒。

2、康復(fù)計(jì)劃以及治療效果

患者的治療方案包括藥物治療、腦調(diào)控治療和康復(fù)治療，具體方案如下：（1）藥物治療：促醒藥物，預(yù)防癲癇藥物，卒中二級預(yù)防、護(hù)胃、化痰藥物等。（2）腦調(diào)控治療：①經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS)，靶點(diǎn)陽極放枕后粗隆右側(cè)3cm處，陰極放左側(cè)眶上區(qū)，電流參數(shù)為2mA，刺激時間為20min/次，1次/天，每周5天；②正中神經(jīng)電刺激（median nerve electrical stimulation，MNS），部位在右腕部正中神經(jīng)周圍，電流參數(shù)為15-20mA（視患者耐受情況而定），脈寬300μs，頻率40Hz，刺激時間6h/次，1次/天，每周5天。（3）康復(fù)治療：①運(yùn)動療法/作業(yè)療法（PT/OT），目的是改善肢體運(yùn)動、預(yù)防關(guān)節(jié)痙攣、促醒等，包括雙側(cè)肢體被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉牽伸訓(xùn)練、感覺刺激訓(xùn)練、氣動手套訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激；②語言療法（ST），目的是改善口顏面感覺及運(yùn)動功能，包括口顏面感覺刺激、被動運(yùn)動訓(xùn)練、吞咽神經(jīng)肌肉電刺激、膈肌電刺激；③心肺康復(fù)，改善胸廓活動度和咳嗽能力，減少痰液，包括體位管理、電動起立床訓(xùn)練、呼吸機(jī)訓(xùn)練。

經(jīng)康復(fù)治療和護(hù)理后，患者在出院時已由原來的無反應(yīng)覺醒綜合征恢復(fù)到脫離微意識狀態(tài)，功能活動和認(rèn)知功能得到改善，實(shí)現(xiàn)了康復(fù)的目標(biāo)。

出院3月后隨訪時患者可獨(dú)立正常行走以及進(jìn)行簡單交流（如發(fā)出一些聲音、比耶）。

3、意識障礙的評估和治療

意識障礙的評估方法有很多，包括行為學(xué)評估、神經(jīng)電生理技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)。

行為學(xué)評估主要是量表評估，其中CRS-R量表是目前國際上評估意識障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。

意識障礙的評估方法還有神經(jīng)電生理和影像學(xué)技術(shù)，在本病例中采用的是事件相關(guān)電位（event-related potential，ERP）和PET-CT。

意識障礙的治療方法有無創(chuàng)性和有創(chuàng)性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，在本病例中采用的是tDCS和MNS。

4、病例要點(diǎn)討論節(jié)選

第一：意識障礙的評估方法有多種，在臨床該如何選擇？

第二：意識障礙除藥物治療外的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)又該怎么選擇？

第三：如何判斷意識障礙患者的預(yù)后？

5、專家點(diǎn)評節(jié)選

廣州市第一人民醫(yī)院蘭月教授首先肯定了該病例的治療方案，中樞神經(jīng)調(diào)控和外周神經(jīng)的刺激相結(jié)合，從中樞調(diào)控外周，從外周調(diào)控中樞，這兩者的結(jié)合是該病例分享中值得學(xué)習(xí)的一點(diǎn)。第一，對于意識障礙的評估，除了神經(jīng)電生理技術(shù)，功能性近紅外光譜技術(shù)亦可用于意識障礙的評估，它不受電刺激的干擾，便攜性強(qiáng)，可廣泛應(yīng)用于各種臨床環(huán)境中。同時，把TMS和腦電結(jié)合，觀察患者在TMS刺激后腦電的變化來判斷腦功能的狀態(tài)，也是一種好的意識障礙評估方法。第二，關(guān)于神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，在我院主要使用經(jīng)顱磁刺激，采用全腦興奮刺激的模式，可以達(dá)到比較好的臨床效果。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院吳毅教授認(rèn)為，第一，意識障礙最常見、最簡單的評估是量表評估，腦電，靜息態(tài)功能磁共振成像也是很好的選擇，PET-CT對于判斷病人的代謝、植物狀態(tài)、能不能醒及多長時間醒也是很好的方法。第二，經(jīng)顱磁、經(jīng)顱電、低強(qiáng)度聚焦超聲都是非常好的，最主要的是靶點(diǎn)的選擇。第三，對于如何判斷患者的預(yù)后，可以從患者的年齡、性別、疾病的情況（原發(fā)病、治療是否及時、出血量、手術(shù)、神經(jīng)調(diào)控等）進(jìn)行判斷。

END

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