中國康復醫學會腦功能檢測與調控康復專業委員會主辦的《2024年腦功能檢測與調控康復——線上查房》于2024年9月24日晚上8點隆重開播，感謝眾大咖云聚于此！第五期由廈門市第五醫院和廈門大學附屬第一醫院聯合承辦。
中國康復醫學會康復治療專業委員會副主任委員何曉闊教授應邀出席，發表開場致辭并全程主持本次會議。
來自廈門市第五醫院的黃吉莉醫生，是中國康復醫學會創傷康復專業委員會委員，也是廈門市醫學會神經調控專業委員會委員。下面是黃醫生帶來的一例心臟刀傷致意識障礙患者康復促醒治療的案例分享。
患者，男，18歲，在校生，于2023-12-10在校期間因打架斗毆被他人刀刺中胸部至昏迷，急送“廈門某醫院”就診。在急診科發現血壓降低至34/29mmHg，HR 42次/分，在急診搶救室立即行胸外按壓及全麻下“胸心臟破口修補術”(具體不詳)，術后轉icu給對癥循環支持治療，呼吸機輔助呼吸。2023-12-15行“經皮擴張氣管切開術”，于2024-01-23停用呼吸機輔助呼吸，改用高流量吸氧。
患者在ICU中一直處于昏迷狀態，病程中多次癇性發作，反復肺部感染、尿路感染，四肢肌張力逐漸增高有肢體攣縮畸形，便秘與腹瀉交替等并發癥；病程中咬肌痙攣至口舌咬傷病史，嚴重時可至顳下頜關節脫位；神經內外多次會診給予藥物對癥治療。胸心外科醫生經心臟影像、超聲、電生理等檢查，確定患者心臟刀傷對心功能無明顯影響，無進行特殊處理。該院多次組織多學科會診，結合患者病情，考慮患者缺血缺氧腦損傷較重預后不佳，可能處于長期植物人狀態，建議將患者轉入康養機構。家屬及醫院2024-2-9請我科會診評估患者意識狀態。
會診情況：
會診時發現患者呼之不應，對疼痛刺激不睜眼，強烈疼痛刺激可見雙上肢屈曲，雙下肢伸直；四肢各關節被動活動困難，左側口角可見破潰（追問病史ICU護士訴患者偶左側口角劇烈抽動咬傷所致）。
GCS評分：4T（E1M3VT）。
短程腦電圖：爆發-抑制。
CRS-R評分（2024-02-09）：1分；昏迷。
丘腦皮質動力模型：A型，在Delta頻段出現明顯波峰。
預后判定：
追問病史，該院醫生因患者反復出現癲癇發作、四肢肌張力高等，給予患者多種藥物鎮靜：氯硝安定、右美托咪定注射液、咪達唑侖等。患者使用藥物后未再有癲癇發作情況。
會診建議：
1. 逐漸減少鎮靜藥物用量；
2. 進一步完善長時程腦電圖（判斷患者是否存 在睡眠覺醒周期以及在腦電圖記錄過程中予以患者多種類型刺激，觀察腦電反應）。
在減鎮靜藥后，檢測患者24小時動態腦電圖，發現患者存在睡眠覺醒周期，以慢性波節律為主，閃光刺激枕區腦波無變化；疼痛刺激時可見頂區慢波頻率增快。
2024-2-19轉我院我科治療，轉入時使用微量泵鹽酸右美托咪定注射液泵入（NS48ml+右美托咪定0.2mg，4ml/h泵入）；氯硝安定2mg tid。查體：生命體征穩定，留置氣切套管，留置鼻腸飼管，留置尿管。
一、量表評估
格拉斯哥昏迷量表GCS評分：8分（E4M3V1）。
改良后昏迷恢復量表CRS-R：5分：聽覺1+視覺0+運動1+言語1+交流0+喚醒度1。
中國持續性植物狀態量表（Chinese Vegetative State Scale，CVSS）：2分：執行命令0+語言0+肢體運動1+眼球運動0+吞咽1+情感反應
評定結果：無反應覺醒綜合征。
誘發電位：視覺誘發電位、聽覺誘發電位和上肢正神經體感誘發電位：各波均可分化，但波幅較低，潛伏期延長情況。
失匹配負波（mismatch negativity，MMN）：0.78μV。提示無反應覺醒綜合征。
顱腦CT提示：缺血缺氧性腦病CT表現。
1、常規治療
藥物治療：①應用促醒藥物：金剛烷胺；②逐漸減少至停用鎮靜藥物：右美托咪定、氯硝安定。
非藥物治療：①感官及環境刺激療法；②高壓氧療；③音樂療法；④針刺療法：醒腦開竅針刺法。
2、神經調控方案
轉移訓練、運動訓練、作業治療、吞咽治療、物理因子、呼吸康復。
肺部感染、痙攣康復治療。
二、治療進展
三、出院時患者情況
1、拔出鼻飼管，經口進食（2024.04.10）
2、拔管氣切套管（2024.04.08）
3、意識轉為清醒（2024.04.01）MMSE：9/30；MOCA；
4、遺留視力障礙
5、監護下可行走
6、明顯構音障礙
慢性意識障礙患者在癲癇或肌張力高情況下大量使用鎮靜劑情況下，建議使用長時程腦電圖，可避免誤診；并且在腦電圖中盡量需要完善疼痛刺激、閃光刺激；
局部肌張力障礙，使用過多藥物增加意識障礙加重，該病人咬肌痙攣通過超低頻得到一個明顯改善；
病程中我們使用丘腦動力模型定量觀察，并結合crs-r量表存在正相關；
病人雖然在視覺傳導通路正常，但存在皮質盲這種特殊情況，需要更加精準的評估來明確對刺激治療反應性。
首都醫科大學宣武醫院神經內科副主任宋海慶教授認為，根據患者的腦功能狀態、腦實質的存活情況，進行實時的評估和手段干預，逐步促醒，特別是結合了神經電生理的手段，更好地去看跟覺醒有關的一些神經環路、神經功能的存留，這些對于改善患者意識狀態是非常重要的。另外，更豐富、更精準的手段在臨床診斷和臨床狀態評估的基礎上，能更好地了解腦功能變化趨勢，適時給予神經調控治療及其他康復治療，這些對恢復腦功能網絡是非常重要的。未來的促醒模式，包括促醒機構的建立，可以納入更多更專業的手段及團隊。
廈門大學附屬第一醫院神經外科科主任譚國偉教授認為，對于意識障礙患者的促醒，手術只是治療手段之一，經顱磁刺激等神經調控方法都有其相應的特點及作用。在治療方面，從外科學角度來說有腦深部電刺激（DBS）和脊髓電刺激（SCS），DBS是調控意識的神經環路的水平，作用在神經核團。病人更適合用DBS還是SCS，要根據病人的具體情況，神經受損的部位、神經通路的情況來選擇。
華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院康復醫學科副主任劉雅麗教授認為，對于意識障礙的病人，在早期能夠更精準地進行評估，初步判斷預后的價值，對于精準康復治療的干預和評估是非常重要的。在患者狀態平穩的時候，他們多半采用神經調控的方式進行治療，聯合傳統康復治療。丘腦皮質動力學，對于如何找到適應征、適應性，更精準地進行神經的康復，尤其是意識障礙、重癥患者的康復，怎樣來選擇評估手段、觀察指標，用更加精確的手段來進行康復治療，減少不必要的經費付出是非常重要的。
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